Важно о бессознательном

При расследовании морских аварий и проведении мер по их устранению руководствуются вопросами — что случилось и как, а вот вопрос «почему?» зачастую остаётся незаданным или неотвеченным. В результате время от времени происходят аналогичные происшествия.

Исследования сфер деятельности, подверженных высоким рискам, показали, что на процесс принятия решений огромное влияние оказывают интуитивные методы мышления, которые быстро предлагают примерные ответы или решения по аналогии со схожими ситуациями. Также преобладает субъективность, которая дает ошибочную поддержку ответу, который интуитивно приходит на ум.

Таким образом, нужно исключить принятие бессознательных, субъективных решений. Необходима осознанная оценка качества чьих-либо выводов и суждений в процессе принятия решения, и, что особенно важно, способность держать под контролем процесс мышления, не допуская доминирования в нём интуиции и предвзятости.

Часто на морских учебных курсах, таких, как «Управление ресурсами ходового навигационного мостика» (BRM),  делается упор на следование правилам, нормам,  инструкциям, принципам, включая международные правила предотвращения столкновений судов (МППСС). Но на них  не учат тому, что существуют ещё такие факторы, как интуиция, субъективное мнение и различные человеческие качества, которые действуют на бессознательном уровне и могут свести на нет весь практический опыт и теоретические знания.

В результате принимающие решения работники неосознанно сталкиваются с тем, чего они не знают. Например, курс BRМ нацелен на устранение   «ошибки одного человека», но в его основу положена западная культура мышления, для которой характерны низкий уровень дистанции власти. Учитывая это, предполагается, что курсанты, прослушав лекции и приняв участие в ролевых практикумах, применят принципы BRM.

Однако при этом не  учитывается существование субъективизма и того, что национальная культура берёт верх над стратегией. Причиной может быть нежелание высказывать критические замечания в отношении мнения группы, особенно в присутствии социального авторитета, например, капитана или лоцмана; безучастность наблюдателя, так как ощущение личной ответственности снижается, когда человек является частью группы; и невежество при котором кто-либо знает, что другой не прав, но несмотря на это не решается  предпринимать упреждающие действия.

Вот один из примеров невежества: когда в 1994 году затонул паром «Estonia», унеся 852 жизни, многие потом говорили, что замечали подозрительные признаки того, что что-то идёт не так, в том числе слишком зелёные волны, сильная качка на полном ходу, странные металлические звуки в районе носовой аппарели, но никто так и не побеспокоился о том, чтобы выяснить, в чем дело.

Будет ли человек следовать предписанным правилам, нормам,  инструкциям и принципам, во многом зависит от когнитивных факторов и предубеждений. Профессиональные штурманы применяют на практике анализ риска с учётом личного опыта, основанный на оценке развития  опасности и оценке собственных возможностей в заданной ситуации. Однако исследования показывают, что профессионалы всех рангов тяготеют к переоценке своих возможностей в состоянии усталости и стресса.

О том, какую силу над опытом и критическим мышлением имеют правила, нормы и предписания, можно судить по следующему высказыванию одного капитана: «Когда ты в работаешь море, ты должен быть способен думать, но ты не можешь думать, когда ты должен беспрекословно следовать тому, что предписано».

Происшествия, связанные с недостаточным владением ситуации, изобилуют интуитивными и субъективными моментами, хотя при их анализе это практически никогда не указывается.

Например, случай с посадкой на мель лайнера «Royal Majesty» в 1995 году. Офицеры «видели», но не смогли критически оценить и осознать многочисленные видимые предупреждения. Команда не знала о том, что отказала GPS,  встроенная  в навигационную систему судна. По этой причине судно оказалось в 128 км  от того места, где, как считал командный состав судна, оно находится. Старший помощник ошибочно принял  буй AR за буй ВА, так как смотрел на него против солнца и главное, ожидал увидеть именно этот буй. Второй помощник не обратил внимание на  береговые огни и устные предупреждения рыбаков, потому что они шли вразрез с тем, что он ожидал. Далее, он каким-то образом сам для себя нашёл оправдание тому, что не увидел и второго буя, который, по идее, должен был оказаться на их пути.

Необходима восприимчивость к нюансам инструкций. Отсутствие такой восприимчивости было ярко продемонстрировано в случае, когда из-за незакрытых носовых аппарелей перевернулось судно «Herald of Free Enterprise» в 1987 году. Тогда погибло 188 человек.

Несколько постоянно действующих инструкций судовладельца / оператора были проблематичными для исполнения. Одна гласила, что начальник отдела обязан доложить капитану о любых неисправностях, влияющих на готовность судна к отплытию. Если такой доклад отсутствует, капитан  «будет считать, что судно готово к отплытию».

При критическом размышлении над этой инструкцией очевиден её недостаток: между молчанием и  передачей важнейшей информации нельзя ставить знак равенства. Хуже того, она даёт указание капитану принять молчание за безопасность судна.

Далее, другая инструкция требует от грузового помощника «обеспечить, чтобы кормовые и носовые аппарели были заперты». Эту инструкцию можно интерпретировать так:  чтобы считать её выполненной, офицеру достаточно  увидеть, как кто-то закрывает аппарели, т. е. в его обязанности не входит подтверждение того, что они надлежащим образом закрыты.

Официальное расследование установило, что капитаны «не прислушались к голосу разума», не постарались  прояснить цель инструкции и проследить за надлежащим её исполнением. Если следовать этим выводам, то можно сказать, что безопасность отдельного судна — отражение культуры безопасности компании-судовладельца или оператора.

Те же самые вопросы могут существовать к действующим судовым  инструкциям на борту   «ACX Hibiscus» и «Hyundai Discovery», столкнувшихся в Сингапурском проливе  в 2011 году во время сильного ливня.  Выполняя запланированное изменение курса, «ACX Hibiscus» повернул налево и столкнулся с  «Hyundai Discovery».

В дополнение к другим факторам, приведшим к столкновению,  налицо был факт отсутствия критического мышления со стороны тех, кто находился на навигационном мостике и не мог не видеть находящееся слева судно.  Ни в судовых инструкциях «ACX Hibiscus», ни в планировании перехода не учитывалось то, что запланированное изменение курса будет происходить на линии интенсивного  движения, и уж тем более то, что вахтенный офицер работает уже 19 часов. 

Разумеется, не стоит умалять значение практического обучения и надлежащей теоретической подготовки, но офицер, незнающий природу и характер влияния когнитивных факторов, непонимающий важности критического мышления, может случайно сорвать выполнение тех или иных манёвров или операций.

Вахтенный офицер, оценивающий возникшую в процессе навигации проблему, вряд ли думает о возможности того, что  произойдет неприятное происшествие. Напротив, скорее всего он будет действовать, интуитивно опираясь на прошлый успешный опыт.

Морскую безопасность  можно повысить, если руководители отрасли поймут значение влияния таких факторов, как интуитивный подход, субъективные предпочтения и критическое мышление, и включат их в курс профессиональной подготовки морских кадров. Тогда можно будет избежать вопроса «почему?», который сейчас задают после морских аварий.

«Fairplay»