Проблемы медицинского обеспечения моряков остаются нерешенными

Такой вывод можно сделать из доклада «О проблемных вопросах медицинского обеспечения членов экипажей морских судов»,  озвученного первым заместителем председателя РПСМ на III Международной конференции «Удаленное здравоохранение. Курс на устойчивое развитие». В своем выступлении Игорь Ковальчук  затронул тему того, что многие положения международных законов все еще не внедрены в российское законодательство. Мероприятие проходило в Томске 9-10 сентября.

Конвенция Международной организации труда 2006 года о труде в морском судоходстве (КТМС) вступила в силу в июне 2013 года, в ней установлены минимальные требования в отношении труда моряков на борту судна, в том числе требования по состоянию здоровья моряков и оказанию им медицинской помощи на борту судна и на берегу, в связи с чем возникла необходимость гармонизации основных положений национальной системы медико-санитарного обеспечения моряков с международными требованиями, поскольку современное ее состояние оценивается как не соответствующее существующим международным требованиям по качеству, составу средств, методов и организации, а также обязательствам РФ по ратифицированным международным правовым актам.

Как пояснил участникам Игорь Ковальчук, Постановлением Правительства РФ 6 ноября 2013 года № 996 «О мерах по обеспечению выполнения обязательств Российской Федерации, вытекающих из Конвенции 2006 года о труде в морском судоходстве», компетентным органом по реализации положений Конвенции на территории РФ в части медицинского обслуживания моряков определен Минздрав России. Ведомство проводит такую работу, начиная с 2013 года, однако до сегодняшнего дня в целях проведения медицинского освидетельствования моряков лишь утвержден Постановлением Правительства РФ Перечень заболеваний, препятствующих работе на морских судах. Остальные требования по медицинскому обеспечению моряков все еще не реализованы в российском законодательстве. Поэтому, учитывая особую социальную значимость, вопросы имплементации конвенционных норм в российское законодательство по медицинскому обеспечению моряков помимо Межведомственной комиссии по подготовке к реализации в России КТМС, действующей при Минтрансе России, также рассматривались на заседаниях секции по морской медицине Научно-экспертного совета Морской коллегии при Правительстве РФ, Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений. Вопрос поднимался и в Государственной Думе РФ при проведении парламентских слушаний «Совершенствование законодательства в области организации оказания медицинской помощи на объектах транспорта и транспортной инфраструктуры», а также на заседании Экспертного совета по совершенствованию организации медицинской помощи на объектах транспорта и транспортной инфраструктуры при Комитете по охране здоровья Государственной Думы РФ, посвященном проблемным вопросам медицинского обслуживания членов экипажей морских судов.

Особенно остро в настоящее время стоят вопросы реализации в РФ следующих положений Конвенции: определение порядка медицинского освидетельствования моряков и требования к медицинскому свидетельству о состоянии здоровья, составление перечня медицинских организаций или врачей, уполномоченных осуществлять медицинское освидетельствование моряков, а также определение состава судовой аптечки.

Что касается определения порядка медицинского освидетельствования моряков, в соответствии с правилом 1.2 «Медицинское свидетельство» КТМС компетентный орган государства должен определить перечень медицинских организаций или врачей, уполномоченных осуществлять медицинское освидетельствование моряков, характер такого освидетельствования и одобрить (утвердить) форму свидетельства о состоянии здоровья моряка (Стандарт А1.2).

Минздравом ведется работа по разработке проекта приказа, решающего вопросы порядка проведения медицинского освидетельствования моряков, утверждения формы свидетельства. Проект нормативно-правового акта неоднократно пересматривался и перерабатывался.

Так, в 2021 году был разработан и вынесен на общественное обсуждение очередной проект приказа Минздрава России, устанавливающий порядок проведения медицинского осмотра моряков, на который РПСМ дал отрицательное заключение, потому что он не соответствует международным нормам, таким как КТМС и Конвенции ПДНВ, а также требованиям трудового законодательства, и поэтому требует кардинальной переработки. Кроме того, в нем не учитываются положения, содержащиеся в Руководстве МОТ/ИМО по медицинскому освидетельствованию моряков, а также специфика труда моряков.

В РПСМ отметили, что проект в случае принятия может отрицательно повлиять на юридических лиц в сфере морского транспорта. Так, существует возможность возникновения у судовладельцев необоснованных расходов из-за задержаний российских судов органами портового контроля других государств по причине невыполнения международных требований по наличию у членов экипажей медицинских свидетельств, соответствующих международным нормам, а также ограничении российских моряков в возможностях трудоустройства на международном морском рынке труда в связи с отсутствием необходимых конвенционных документов, дающих право на работу на морских судах.

Министерство экономического развития Российской Федерации, основываясь в том числе и на замечаниях РПСМ, также дал отрицательную оценку разработанному проекту. Поэтому Минздрав России вынужден был переработать его и вынести на новое обсуждение. Многие замечания при этом учли, но по мнению профсоюза, еще требуется внести в него изменения для полного учета требований международных договоров РФ. В частности, нужно распространить порядок медицинского осмотра, предусмотренный проектом приказа, на моряков, трудоустраиваемых на суда под иностранным флагом; абитуриентов, поступающих на специальности, предполагающие последующую работу в качестве членов экипажей судов; курсантов учебных заведений, направленных на судно для прохождения плавательной практики. Кроме того, с целью исключения правовой неопределенности следует с учетом рекомендаций МОТ/ИМО 2013 (Руководство по медицинскому освидетельствованию моряков) определить случаи необходимости проведения внеочередных медицинских осмотров. Также профсоюз считает необходимым включить в проект приказа нормы о порядке обжалования результатов медицинского осмотра и возможности прохождения нового освидетельствования на основании пункта 5 Стандарта А1.2 КТМС.

Кроме того, применение утвержденного постановлением Правительства РФ (от 24 июня 2017 года № 742) нового Перечня заболеваний, препятствующих работе на морских судах, выявило проблемы получения моряками медицинского свидетельства при прохождении ими медицинского осмотра, которые должны быть разрешены в Положении о проведении медицинских осмотров моряков. Это касается вопроса определения процедуры оценки аномалии цветового зрения.

Так, требования по минимальным служебным стандартам зрения для моряков изменились. Раньше они были установлены только для палубной команды. Теперь же проверка цветового зрения при прохождении медосмотра должна проводиться у всех членов экипажа палубной и машинной команды и даже судовых поваров, для которых диагноз «аномалия цветового зрения» является препятствием для работы на судне при плавании в районах с жарким тропическим климатом. В связи с этим появились жалобы моряков, в основном от членов экипажей машинной команды, которые даже при небольшом дефекте цветового зрения признавались непригодными для работы на судне.

В откорректированном проекте приказа были учтены предложения РПСМ по установлению требований по проверке зрения, в том числе по цветоощущению для членов экипажей, работающих в должностях судоводителей, специалистов по радионавигационному оборудованию и специалистов палубной команды, специалистов машинной команды, основанные на «Минимальных служебных стандартах зрения для моряков» Раздела А-1/9 Международной конвенции по подготовке и дипломированию моряков и несении вахты 1978 года (Конвенции ПДНВ).

Между тем в Перечне заболеваний, препятствующих работе на морских судах предусмотрено, что аномалия цветового зрения является препятствием для работы на судне при плавании в районах с жарким тропическим климатом для членов экипажей, не входящих в состав палубной и машинной команды, в том числе для судовых поваров. В этой связи необходимы уточнения: какие стандарты цветового зрения установлены для данной категории работников плавсостава, и какими документами следует руководствоваться для проверки цветоощущения при работе в тропическом климате.

Как рассказал Игорь Ковальчук, согласование проекта не закончено до сих пор. Поэтому медицинское освидетельствование моряков в настоящее время осуществляется фактически вне правового поля.

Что касается создания реестра признанных медицинских организаций или признанных врачей, имеющих право на медицинское освидетельствование моряков, то он Минздравом России не создан. Ведомство придерживается мнения, что любая организация, которая имеет лицензию на проведение медосмотров, может проверять моряков.

РПСМ с данной позицией не согласен. Так, Манильскими поправками 2010 года к Конвенции ПДНВ установлены дополнительные требования о необходимости разработки положения, касающегося признания врачей, имеющих право проводить медицинские осмотры моряков, и создания реестра признанных врачей, который должен быть доступен заинтересованным организациям, компаниям и морякам по их запросу. Поэтому в профсоюзе считают, что с целью охраны здоровья моряков первоначально должен быть решен вопрос о порядке признания медицинских учреждений или лиц медицинского персонала, имеющих право проводить медицинские осмотры моряков, а затем уже на его основании утвержден перечень признанных организаций. В качестве критериев отбора медицинских организаций могут быть предусмотрены: укомплектование высококвалифицированными медицинскими кадрами, имеющими опыт диагностической работы, знающими проблемы экспертизы скрытых состояний здоровья, гигиены труда моряков и профпатологии, наличие необходимого аппаратурно-диагностическое обеспечения и т. п.

Пока вопросы создания реестра признанных медицинских организаций, утверждения порядка проведения медицинского освидетельствования и утверждения формы свидетельства о состоянии здоровья моряка не нашли своего правового решения, что ставит российских моряков в тяжелое положение, поскольку их медицинские документы могут признаваться нелегитимными другими странами, что может создать им препятствия на международном морском рынке труда.

Кроме того, до сих пор остается нерешенным вопрос по реализации требований Стандарта А4.1, подпункт «а» пункта 4 КТМС в части определения состава судовой аптечки, медицинскому оборудованию и медицинскому справочнику (медицинскому руководству), а также определению порядка их инспектирования назначенным компетентным органом.

Не существует каких-либо нормативных правовых актов национального законодательства, регулирующих эти вопросы. Поэтому в профсоюзе считают, что в первоочередном порядке необходимо утвердить требования к комплектации судовой аптечки лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения с учетом типа судна, количества находящихся на его борту моряков, характера, направления и продолжительности рейсов.

Федеральное медико-биологическое агентство с участием медицинских и научных организаций разработало проект приказа Минздрава, устанавливающего требования к комплектации судовой аптечки. Они были выработаны на основе международных рекомендаций – Международного медицинского руководства по судовой медицине Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Руководства по оказанию первой медицинской помощи при несчастных случаях, связанных с опасными веществами Международной морской организации (ИМО) и других международных рекомендаций. Перечни медицинских изделий и лекарственных препаратов установлены по категориям судов, определенным в зависимости от продолжительности рейса и с учетом Рекомендации по перечню лекарственных средств и их количеству, приведенные в приложении № 3 Международного руководства по судовой медицине ВОЗ. Однако Минздрав России не поддержал его, написав отрицательное заключение.

Дополнительного решения требует и вопрос использования на судах наркотических и психотропных лекарственных средств. Так, Единая конвенция ООН по наркотическим средствам 1961 года предусматривает, что международная перевозка морскими или воздушными судами таких ограниченных количеств наркотических средств, которые могут потребоваться во время рейсов для оказания первой помощи или в экстренных случаях, не считается ввозом, вывозом или транзитом. При этом страной регистрации должны быть приняты соответствующие меры предосторожности для предупреждения ненадлежащего использования этих наркотических средств или перехода их в незаконный оборот. Национальные нормативные правила посещаемых стран превалируют и должны соблюдаться.

Многие страны требуют от капитанов судов подавать общую декларацию о лекарственных средствах, находящихся на борту судна, и отдельную декларацию о контролируемых лекарствах, а также хранить журнал их учета в течение двух лет после того, как в нем сделана последняя запись.

В России же существует проблема возможности закупки на суда наркотических, психотропных лекарственных препаратов в связи с отсутствием у судовладельцев лицензии на фармацевтическую деятельность, связанную с оборотом наркотических и психотропных лекарственных средств, а также использования этих препаратов на судах. Нашим законодательством оборот наркотических средств привязан к осуществлению медицинской деятельности, т. е. наличие наркотических средств на судне разрешено, если на борту есть медицинские работники медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности и при наличии соответствующей лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств. Таким образом существующий регламент по работе с наркотическими препаратами не позволяет иметь эти лекарства на судах без медицинского работника.

Между тем КТМС (Стандарт А4.1) предписывает на судах, не имеющих врача на борту, иметь в составе экипажа моряка, ответственного за медицинское обслуживание, назначение и применение лекарств, в том числе и наркотических средств, прошедшего курс подготовки по медицинскому уходу согласно международным обязательствам России – Конвенции ПДНВ. Эта подготовка включает в себя и практическую подготовку по таким методам спасения жизни как внутривенная терапия, что дает таким лицам возможность эффективно участвовать в координированных системах оказания медицинской помощи на борту находящихся в море судов и обеспечивать больным или травмированным лицам удовлетворительный уровень медицинского обслуживания в период их вероятного нахождения на борту судна. Либо на судне должен быть назначенный моряк, ответственный за оказание первой медицинской помощи, прошедший соответствующее обучение, отвечающее требованиям Конвенции ПДНВ, что дает возможность таким лицам принимать безотлагательные меры при несчастных случаях и заболеваниях, которые могут произойти на борту судна, а также использовать медицинскую консультацию морских медицинских консультационных центров по радио или спутниковой связи.

Отметим, что вопросы закупки и использования на судах наркотических и психотропных лекарственных средств обсуждалась на заседании Экспертного совета по совершенствованию организации медицинской помощи на объектах транспорта и транспортной инфраструктуры при Комитете по охране здоровья Государственной Думы РФ еще в 2019 году. Были предложены пути решения существующих проблем посредством внесения изменения в российское законодательство, в частности в Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ (ред. от 02.08.2019) «О лицензировании отдельных видов деятельности», Федеральный закон от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Однако Минздравом России работа по практической реализации высказанных предложений не проводилась.

Фотография – ВОЗ