Низкая культура безопасности привела к гибели моряка

Инцидент произошел в дневное время на небольшом судне – оно  шло в грузу недалеко от берега. Море было спокойное, трое членов палубной команды  занимались обычной подготовкой к разгрузке, запланированной по прибытии в порт.

Эта подготовка включала в себя ослабление задраек крышек люков и креплений, которые удерживали экскаватор. Один из матросов, занимавшихся подготовкой к разгрузке, ослабил левый строп, прикрепленный к ковшу экскаватора, и стал  спускаться на уровень палубы. Сначала он спустился на рельс, держась правой рукой за крышку люка, затем опустил левую ногу, чтобы встать на  леерное ограждение, но нога соскользнула, и он упал за борт. При этом никто из членов экипажа этого не видел. О том, как всё это произошло, узнали из записей камер видеонаблюдения, установленных на судне. Один из трех выполнявших приготовления к разгрузке матрос в это время находился за экскаватором, а другой – в правой части главной палубы ослаблял задрайки крышек люков.

Примерно через 15 минут два члена команды заметили исчезновение матроса и предположили, что он мог упасть за борт. Капитана поставили в известность о случившемся, всё судно тщательно обыскали, но пропавшего не обнаружили. Примерно через 22 минуты после того, как матрос упал за борт, судно развернулось и отправилось  на его поиски, береговые власти уведомили о происшествии. Началась поисково-спасательная операция, задействовали вертолет, а также  другие находившиеся поблизости суда. Поиски продолжались до темноты, но  пострадавшего так и не обнаружили, нашли только  один его ботинок и комбинезон.

Расследование установило, что члены экипажа нередко спускались с крышек люков и взбирались на них, используя рельсы и леерные ограждения, как это и сделал потерпевший, потому что так было быстрее, а должны были использовать специальные трапы.

Некоторые члены экипажа признались, что думали о том, что так поступать рискованно, однако продолжали взбираться на люки и спускаться с них этим опасным способом, оправдывая себя тем, что они при этом пытаются быть максимально осторожными.

На момент происшествия в Системе управления безопасностью судна (СУБ) отсутствовали инструкции и процедуры, касающиеся работ по креплению или перемещению по крышкам люков. Эта работа считалась рутинной, поэтому процедура оценки риска перед её выполнением не проводилась.

Также расследование показало, что конструкция судна представляет неотъемлемый остаточный риск, даже несмотря на то, что после инцидента компания приняла меры и внедрила процедуры с целью снижения риска падения за борт: теперь, чтобы подняться на крышку люка или спуститься с нее, необходимо следовать строго определенным маршрутом, поскольку проход вдоль главной палубы узкий, а высота леерных ограждений недостаточна для предотвращения падения с крышки люка.

После случившегося судоходная компания планирует увеличить в некоторых местах высоту  леерных ограждений, которые члены экипажа обычно используют для того, чтобы спуститься в крышки люка или подняться на неё. Это послужит дополнительной мерой безопасности на тот случай, если кто-то из членов экипажа всё же решит проигнорировать установленные на этот счёт инструкции.

– Однако риски, связанные с «рутинными работами», со временем могут стать настолько привычными, что  люди начнут игнорировать соответствующие меры предосторожности. Даже рутинные задачи требуют надлежащей оценки риска и конкретных инструкций, – отмечают в Российском профессиональном союзе моряков. – Важно, чтобы в процедуре оценки риска принимали участие не только руководство и старшие офицеры, но и рядовые члены экипажа, непосредственно выполняющие эту работу. Это поможет заручиться поддержкой экипажа, повысить их понимание рисков и обеспечить эффективное внедрение и выполнение процедур и инструкций.

По материалам marineinsight.com, перевод: Елена Засыпкина, РПСМ
фото: Wikimedia.org, автор – W.carter CC-BY-SA-4.0